Jan Ligthartstraat 4
1817 MR Alkmaar
Telefoon 072 - 88 80 000
Fax 072 - 88 80 100
info@bergen-nh.nl
Klik hier om deze pagina uit te printen.

Cursus ivm burger AED

Ik wil mij aanmelden voor Burger AED maar heb geen opleiding gehad en wil die opleiding graag volgen.

Tip: met de tabtoets gaat u naar het volgende veld.

Persoonlijke gegevens:

Dhr   Mevr 

                               Voorletters            Tussenvoegsel    Achternaam
Naam                     

Email                  

Mobiele nummer

Woon- of werkadressen in de gemeente Bergen Nh
(één van beide is verplicht)

                                   Postcode         Huisnr.       Toev.
Woonadres              

                                  Postcode          Huisnr.       Toev.
Werkadres              

Werkdagen      ma di wo do vr za zo feestdagen

Werktijden van - tot uur tot uur

Kies hieronder een datum waarop u de cursus wilt volgen. De cursus is van 19.00 tot 22.30 uur.


 

Alleen volledig ingevulde formulieren kunnen in behandeling worden genomen !